Fausse diarrhée fécalome
- Impaction : la recherche systématique d’un fécalome doit précéder tout antimotilitique, afin d’éviter d’aggraver l’obstruction et d’orienter l’évacuation et la réhydratation.
- Prise en charge : privilégier laxatif osmotique et mesures d’hygiène de vie, surveiller hydratation et médicaments constipants, recourir à lavement ou évacuation manuelle si échec 48–72h.
- Signes d’alerte : consulter en urgence si douleur intense, fièvre, vomissements, rectorragie ou altération rapide notable.
Environ 15 à 20 % des personnes âgées consultant pour des selles liquides souffrent en réalité d’une fausse diarrhée liée à un fécalome. Il est essentiel d’exclure une impaction fécale avant de prescrire un antimotilitique : le traitement doit prioriser la résolution de l’obstacle et la réhydratation. Cet article détaille le diagnostic, la physiopathologie, la conduite à tenir pratique et les repères posologiques pour la prise en charge ambulatoire ou la décision de référer.
Diagnostic et mécanisme de la fausse diarrhée
La fausse diarrhée survient quand une masse de matières fécales compactées dans le rectum ou le côlon distal crée un « bouchon » empêchant l’évacuation normale. Les liquides coliques plus proximaux peuvent alors s’écouler autour du bouchon, donnant l’apparence de selles liquides fréquentes sans résolution de la constipation sous-jacente. Le péristaltisme local est souvent altéré, la défécation est laborieuse et l’évacuation incomplète persiste.
Signes cliniques orientant vers un fécalome
- Antécédent de constipation chronique, prise de médicaments constipants (opioïdes, antidépresseurs tricycliques, anticholinergiques, suppléments ferreux).
- Selles liquides intermittentes associées à sensation d’obstruction anale, efforts prolongés et émissions de petites quantités de selles.
- Douleurs abdominales diffuses ou basse-ventre, sensation de masse palpable à l’examen abdominal ou rectal.
- Absence de fièvre ou de tableau infectieux marqué; si présents, penser à une complication.
Examen clinique et examens complémentaires
L’examen doit comporter une inspection abdominale, la palpation à la recherche d’une masse distendue, et surtout un toucher rectal systématique lorsque possible pour rechercher matière dure, fissure ou rectorragie. Si le diagnostic clinique reste incertain, une radiographie d’abdomen sans préparation ou un scanner abdominal peuvent montrer une distension colique et une masse fécale. Les examens biologiques (NFS, CRP) sont utiles si suspicion d’infection ou de complication.
Principes généraux de prise en charge
Avant tout traitement symptomatique de type antimotilitéux, il faut exclure l’impaction. L’administration de lopéramide ou d’autres antidiarrhéiques en présence d’un fécalome risque d’aggraver l’obstruction et de retarder une prise en charge adaptée. La prise en charge repose sur trois axes : correction des facteurs favorisants, évacuation des matières fécales et réhydratation/équilibre hydro-électrolytique.
Mesures non pharmacologiques immédiates
- Hydratation accrue : encourager l’apport de 1 à 2 litres d’eau supplémentaires par jour selon tolérance et état clinique.
- Amélioration des habitudes intestinales : marche quotidienne, position accroupie ou utilisation d’un repose-pieds lors de la défécation, horaires réguliers après les repas.
- Augmentation progressive des fibres solubles (psyllium, graines) en s’assurant d’une hydratation suffisante pour éviter l’effet inverse.
- Révision des traitements médicamenteux : suspendre ou réduire, si possible, opioïdes, anticholinergiques et suppléments de fer sous contrôle médical.
Traitement médicamenteux en première intention
Chez un patient sans signes d’urgence et avec suspicion d’impaction débutante, privilégier un laxatif osmotique :
| Traitement | Posologie indicative | Remarques |
|---|---|---|
| Macrogol (polyéthylène glycol) | 1 sachet (≈13 g) dilué/jour ; parfois 1–2 sachets selon nécessité et tolérance | Effet progressif, sûr chez le sujet âgé ; surveiller l’hydratation |
| Psyllium (fibres solubles) | 5 g matin et soir avec ≥250 ml d’eau à chaque prise | Utile pour régulariser ; effet plus lent ; nécessite hydratation |
| Bisacodyl (laxatif de contact) | 10 mg per os, ou suppositoire 10 mg si besoin rapide | À utiliser ponctuellement pour stimuler l’évacuation ; éviter l’usage prolongé |
| Suppositoire glycérine | 1 suppositoire au besoin pour faciliter le passage | Utile en cas de fécalome distal ; application locale avant manœuvres plus invasives |
Manœuvres d’évacuation et indication d’hospitalisation
Si le macrogol et les mesures initiales ne permettent pas l’évacuation sous 48–72 heures, ou si le toucher rectal confirme un fécalome dur, une évacuation manuelle ou un lavement peut être nécessaires, idéalement en milieu adapté ou sous surveillance pour éviter complications. L’hospitalisation est indiquée en cas de douleur abdominale intense, signes infectieux (fièvre, leucocytose), vomissements incoercibles, obstruction complète ou suspicion d’ischémie colique.
Précautions et signes d’alerte
- Ne pas administrer d’antimotilitaire sans avoir exclu l’impaction.
- Surveiller l’hydratation et l’équilibre ionique chez personnes âgées et polypathologiques.
- Consulter en urgence si apparition de fièvre, douleurs abdominales intenses, vomissements, rectorragie ou altération rapide de l’état général.
Prévention
Après résolution, prévenir les récidives par une stratégie combinée : alimentation riche en fibres adaptées, hydratation, activité physique régulière, révision des traitements iatrogènes et éventuellement mise en place d’un traitement d’entretien (laxatif osmotique à dose faible) chez les sujets à risque.
En résumé, face à une diarrhée apparente chez une personne à risque de constipation, pensez à rechercher un fécalome avant d’instaurer un traitement anti-diarrhéique. Le macrogol et les mesures d’hygiène de vie sont la base du traitement ambulatoire ; l’évacuation mécanique et l’hospitalisation restent nécessaires en cas d’impaction avérée ou de complication.
