Le D‑dimère est un fragment de fibrine produit lors de la dégradation d’un caillot par la fibrinolyse. C’est un biomarqueur largement utilisé en urgence et en médecine ambulatoire pour aider à exclure une thrombose veineuse profonde (TVP) ou une embolie pulmonaire (EP) lorsque la probabilité clinique est faible ou intermédiaire. Sa sensibilité élevée en fait un excellent test d’exclusion, mais sa spécificité est faible : de nombreuses conditions non thromboemboliques entraînent une augmentation des D‑dimères, ce qui limite la valeur d’un résultat isolé.
Physiologie et principes du dosage
Après activation de la coagulation et formation d’un réseau de fibrine, la plasminé coupe la fibrine en fragments, dont les D‑dimères. Leur présence dans le sang signale qu’un processus de coagulation puis de dégradation a eu lieu. Les méthodes analytiques et les unités varient selon les laboratoires : on rencontre les unités FEU (fibrinogen equivalent units) exprimées en µg/L ou ng/mL, et parfois des D‑dimer units. Il est essentiel de vérifier l’unité et le seuil de positivité propre au laboratoire qui a réalisé l’analyse.
Sensibilité, spécificité et seuils ajustés
La sensibilité du D‑dimère pour exclure une TVP ou une EP est élevée, généralement supérieure à 95 % dans les études bien conduites. En revanche, la spécificité est basse : de nombreux états augmentent les D‑dimères sans qu’il y ait de thrombose. Pour améliorer l’interprétation chez les patients âgés, on utilise fréquemment le seuil ajusté sur l’âge : seuil = âge × 10 µg/L (FEU). Cette approche augmente la spécificité chez les personnes âgées sans compromettre la sécurité diagnostique.
Causes fréquentes d’élévation non thromboembolique
Outre la TVP et l’EP, on observe des D‑dimères élevés dans de nombreuses situations :
- infections aiguës et sepsis ;
- inflammations aiguës ou chroniques (polyarthrite, vascularites) ;
- chirurgie récente, traumatisme ou fracture ;
- cancer actif ou récemment traité ;
- grossesse, particulièrement au troisième trimestre et en post‑partum ;
- insuffisance rénale chronique ;
- hospitalisation prolongée et immobilisation ;
- âge avancé ;
- certains médicaments ou états hypercoagulables.
Ces facteurs augmentent le taux de faux positifs. En présence d’un D‑dimère élevé, il est donc indispensable d’interpréter le résultat dans le contexte clinique global plutôt que de se baser sur la valeur seule.
Stratégie diagnostique : score clinique et imagerie
Avant de doser le D‑dimère, le praticien doit estimer la probabilité clinique de thrombose à l’aide d’un score validé, comme le score de Wells pour la TVP ou pour l’ELa démarche usuelle est la suivante :
- évaluer la probabilité clinique (score de Wells) ;
- si probabilité faible ou intermédiaire, doser les D‑dimères ;
- si D‑dimère inférieur au seuil : exclure la thrombose et rechercher d’autres causes des symptômes ;
- si D‑dimère élevé ou probabilité clinique élevée : réaliser une imagerie adaptée (échographie Doppler veineuse pour la TVP, angioscanner thoracique pour l’EP) ;
- si imagerie positive : instaurer le traitement anticoagulant selon le protocole ; si négative, poursuivre l’exploration diagnostique.
Signes d’alerte nécessitant une prise en charge immédiate
Certains tableaux cliniques imposent une orientation urgente vers les services d’urgence, indépendamment du D‑dimère :
- dyspnée aiguë et inexpliquée, douleur thoracique pleurétique, hémoptysie ;
- syncope ou hypotension inexpliquée ;
- douleur unilatérale, rougeur, chaleur et œdème du membre (suspicion de TVP) ;
- suspicion d’embolie pulmonaire massive avec signes d’instabilité hémodynamique ;
- saignement majeur sous anticoagulant ou complication hémorragique.
Dans ces situations, l’urgence prime et des examens et traitements rapides sont nécessaires.
Que faire si le D‑dimère est élevé sans symptômes évocateurs ?
Un D‑dimère isolé élevé chez un patient asymptomatique nécessite d’abord de rechercher des causes confondantes. Si la probabilité clinique de thrombose est faible, il n’est pas systématique d’effectuer une imagerie. Une surveillance clinique, la correction éventuelle des facteurs responsables et une réévaluation peuvent suffire. En présence de facteurs de risque majeurs (cancer actif, antécédent de thrombose), la décision d’explorer doit être prise au cas par cas en concertation avec le médecin traitant.
Limites du test et précautions pratiques
Il existe des limites techniques et préanalytiques : un délai prolongé entre la prise de sang et l’analyse, une anticoagulation en cours, ou une variabilité inter‑méthode peuvent influencer le résultat. Les faux négatifs sont rares mais possibles, notamment si le prélèvement est réalisé tardivement après la formation du caillot. Toujours confronter le résultat biologique au tableau clinique et, en cas de doute, réaliser une imagerie.
Conseils pour la consultation
Pour faciliter la prise de décision, apportez au rendez‑vous les éléments suivants : le résultat du D‑dimère avec l’unité et la valeur de référence du laboratoire, les antécédents récents (chirurgie, traumatisme, cancer), la liste des médicaments, la description précise des symptômes et leur date d’apparition, et les facteurs de risque (immobilisation, antécédents personnels ou familiaux de thrombose). Discutez avec votre médecin des risques et bénéfices d’une imagerie ou d’une surveillance.
En résumé, le D‑dimère est un outil diagnostique précieux mais contextuel : il permet d’exclure une thrombose chez les patients à faible probabilité clinique, mais un taux élevé nécessite une interprétation prudente et souvent une imagerie pour confirmer ou infirmer la présence d’un caillot. En cas de signes d’alerte, rendez‑vous immédiatement aux urgences.
